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国民健康保険 出産育児一時金・葬祭費支給申請書

[2019年1月11日]

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国民健康保険 出産育児一時金・葬祭費支給申請書のご利用について
用紙サイズ A4 
交付(申請)手数料 ―
申請に必要なもの

 1.印鑑
 2.国民健康保険証
 3.世帯主等の振込先の金融機関名・口座番号がわかるもの
 4.個人番号(マイナンバー)がわかるもの
 5.申請に来られる方の本人確認書類
 ◎なお、出産育児一時金の申請の場合は、以下の書類も必要となります。
 6.母子健康手帳等の出生証明書類(写し)
 7.出産費用の領収・明細書(写し)※1
 8.直接支払制度に係る代理契約に関する文書(写し)※2
 9.妊娠85日以上の死産・流産の場合は埋葬許可証(写し)
 ※1:産科医療補償制度に加入する医療機関等の出産の場合は、出産費用の領収・明細書(写し)に制度対象分娩スタンプを押したもの。
 ※2:直接支払制度に関する内容は、【受けられる給付】をご確認ください。
 直接支払制度を利用されなかった場合や出産費用が40.4万円(産科医療補償制度加入分娩は42万円)未満の場合は必要となります。ただし、海外で出産された場合は必要ありません。

備  考 申請人(世帯主等)と振込口座の名義人が異なる場合は、申請人の委任状を添付してください。
お問合せ窓口 住民課保険年金担当 【電話】 0748‐52‐6584

★ 本人確認書類の主なものは次のとおりです

○1点で確認できるもの

  • 運転免許証・有効旅券(パスポート)・個人番号カード・住民基本台帳カード(顔写真つき)・在留カード・特別永住者証明書などの官公署が発行した顔写真つきのもの

○2点必要なもの

  •  健康保険被保険者証・年金手帳・年金証書・住民基本台帳カード(顔写真なし)・後期高齢者医療保険被保険者証・介護保険被保険者証などの官公署が発行した顔写真がないもの

お問い合わせ

日野町役場住民課保険年金担当

電話: 0748-52-6584 ファックス: 0748-52-2003

E-mail(メールソフトが起動します): jumin@town.shiga-hino.lg.jp


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